申請書類一覧

保険証関連被扶養者認定保険給付関連貸付制度関連第三者行為任意継続保健指導宣伝医療費通知

【お問合せ先・送付先】

申請時は必ず事業所担当者を通して提出してください。
任意継続被保険者の方は直接、健康保険組合へ提出してください。
申請書のお問合せ・送付先はこちら

保険証関連

被保険者証再交付申請書(兼滅失届)
被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届
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被扶養者認定

被扶養者(異動)届
被扶養者申請理由書(16歳以上の場合)
誓約書(失業給付金等に関するもの)
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保険給付関連

療養費支給申請書
移送費支給申請書
海外療養費支給申請書
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
出産手当金・出産手当金付加金請求書
出産育児一時金差額請求書(直接支払制度を利用し差額を請求する場合)
出産育児一時金請求書(直接支払制度を利用しない場合)
出産育児一時金請求書(受取代理制度を利用する場合)―事前に健保組合へ連絡
埋葬料(費)請求書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用 再交付 滅失届
特定疾病療養受療証交付申請書
市区町村等医療費助成届書
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貸付制度関連

出産資金貸付申込書
出産費資金借用証書
高額医療費貸付申込書
高額医療費資金借用証書
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第三者行為

第三者の行為による傷病届(文字が小さくなるためA3で印刷してください)
外傷原因届
念書(被害者用)
念書(加害者用)
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任意継続

任意継続被保険者資格取得申請書
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保健指導宣伝

介護・健康教室参加申込書、自宅学習セット申込書
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医療費通知

医療費のお知らせ(紙版)発行申請書
仮ユーザID・仮パスワード 再交付申請書
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